ניירת של מחנה קיץ

להלן טופס ההרשמה למחנה הקיץ של IC3 ותידרש לשלם כדי להבטיח את המקום של ילדך. **כל שינוי בהרשמה למחנה יש לבקש באמצעות טופס בקשת ביטול מחנה קיץ. אם יש לך שאלות כלשהן בנוגע למחנה הקיץ של IC3 אנא התקשר למספר 607-257-0200.

אני, בהיותי ההורה או האפוטרופוס החוקי של הילד הנ"ל, יודע שאולי לא אהיה זמין לאשר טיפול רפואי, שיניים, כירורגי ו/או אשפוז לילד שלי בזמן שהוא/הוא מטפל במרכז הקהילתי Ithaca, ואני רוצה למנות מישהו שיפעל בהיעדרי ושייתן אישור כזה. הרשאה זו נועדה להעניק לצוות המרכז הקהילתי איתקה את הזכות לתת הסכמה לאבחון חירום רפואי, דנטלי, ניתוחי ואשפוז, ואשר הרופא, רופא השיניים או צוות בית החולים על פי שיקול דעתו של האנשים האמורים יראו כראויים. צירפתי את העובדות הרפואיות החשובות הנוגעות לילד שלי, אם יש כאלה, ו/או הוסברו בסעיף אודות הילד בטופס זה. פנים אלו נועדו לסייע לצוות הרפואי להחליט איזה טיפול יינתן. אין הכוונה להגביל בשום אופן את מתן הרשאה או הסכמה על ידי האדם/ים המופיעים כאן. אנשי מרכז טיפול קהילתי Ithaca (IC3): 579 Warren Road, Ithaca, NY 14850 607-257-0200

תזכורת: שעות המחנה הן 9:00-17:30. ההרשמה היא על בסיס כל הקודם זוכה. **יש לבקש כל שינוי ברישום למחנה באמצעות טופס בקשה לשינוי מחנה קיץ בכתב.